Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

 

 
 
VOLÜM 1
SAYI 3
KORONER ARTER HASTALIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİNDE Tc-99m Tetrofosmin MİYOKARDİAL PERFÜZYON SPECT
Dr. N. Cem KINACI
Dr. İ. İstemi ORAL

Klinikte en önemli konulardan biri, koroner arter hastalarının değerlendirilmesidir. Halen kliniğe göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran bir hastada, koroner arter hastalığının varlığı, düzeyi ve hasta için oluşturabileceği risklerin neler olabileceği sorularına tam olarak yanıt verilememektedir.
Oysa ileri teknoloji ürünü gamma kameralar ve özel bilgisayarlar kullanılarak, çeşitli radyofarmasötikler verilen hastalardan non-invaziv yöntemlerle değerli klinik bilgiler elde edilebilir ve tüm bu sorulara yanıt verilebilir.
Nükleer Kardiyoloji: 1973 yılında Lebowitz’in Thallium-201 (Tl-201)’in bir miyokardial perfüzyon ajanı olarak kullanılabileceğini göstermesiyle başlayan, önce planar görüntüleme, daha sonra SPECT görüntüleme ve sonunda ‘Bullseye polar mapping’ analizlerine kadar uzanan bir süreçte, koroner arter hastalığının tanısında büyük bir gelişme göstermiştir.
Son yıllarda bu amaçla MIBI, Tetrofosmin ve Teboroxime, Tc-99m ile işaretlenebilen miyokardial perfüzyon ajanları olarak klinik uygulama alanı bulmuştur.

I- MİYOKARDİAL PERFÜZYON SPECT’TE KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER

Thallium-201: Siklotron ürünü olması, yarı ömrünün uzunluğu ve SPECT görüntüleme için enerjisinin düşük olmasının yanı sıra, miyokardial fonksiyonların firstpass ve gated görüntüleme yaklaşımı ile gösterilmesinde faydalanılamaması gibi limitasyonlara sahiptir. Redistribüsyona uğraması nedeniyle çalışma için tek enjeksiyon yeterli olmaktadır. Potasyum analoğu olması ve miyokard hücresine aktif transport mekanizması ile girmesi nedeniyle özellikle viabilite çalışmalarında tercih edilmektedir. Ancak Tl-201 ile saptanan sabit perfüzyon defektinin  yeni veya eski bir infarkt alanı olup olmadığının ayrımı yapılamaz. Bu durumda Tc-99m PYP (pirofosfat) veya        Tc-99m Antimiyosin ile enfarkt sintigrafisi endikedir. Tc-99m, PYP ile infarkt görüntülemede en yüksek sensiviteye 1-3. günlerde ulaşılabilir.
Tc-99m Teboroxime: Miyokarda belirgin ve hızlı bir biçimde akümüle olmakta ancak birkaç dakika içerisinde miyokarddan temizlenmektedir. Bu nedenle iyi kalite SPECT imajları için üç dedektörlü gamma kamera gibi özel donanım gerekmektedir.
Tc-99m MIBI: MIBI’nin (Metoksi isobutil isonitril) yarı ömrü 6 saattir. Bu nedenle hastanın almış olduğu radyasyon dozu Tl-201’e göre daha düşüktür. Enerjisinin daha yüksek olması, daha kalın bir yumuşak dokuyu geçebilmesini (4.6 cm) ve daha fazla fotonun dedektöre ulaşmasını sağlar.  Katyonik, lipofilik bir radyofarmasötik olup hücreye pasif transport ile girer ve mitokondriaya bağlanır. Bu özellikleri nedeniyle SPECT için çok daha uygun bir ajandır. Ancak 20 dakika ısıtılarak hazırlanması ve ardından soğutulma süreci gerektirmesi, enjeksiyondan sonra görüntülemeye 30-60 dakika sonra başlanabilmesi gibi dezavantajların yanı sıra, bazı vakalarda yüksek rezidüel hepatik ve gastrointestinal aktivite varlığı zaman zaman interpretasyonu imkansız kılabilmektedir. İstirahat imajları için düşük doz, egzersiz imajları için yüksek doz kullanılarak gerçekleştirilen tek gün protokolü yaygın olarak uygulanmaktadır. Ancak ideal metod egzersiz ve istirahat imajlarının farklı günlerde  alınması şeklindedir.
Tc-99m Tetrofosmin: (MYOVIEW-Amersham) yeni geliştirilmiş diphosphine grubu bir ajandır. Oda sıcaklığında hazırlanır ve inkubasyon süresi 15 dakikadır. Enjeksiyonu takiben 15. dakikadan itibaren SPECT görüntülemeye olanak tanır. Enjeksiyondan sonra hızla kandan temizlenerek miyokard, iskelet kası, karaciğer, dalak ve böbrekler tarafından tutulur. Enjekte edilen dozun yaklaşık %1,2’si miyokardda tutulmaktadır. Koroner arter hastalığı olan hastalarda miyokardial perfüzyonun değerlendirilmesi amacıyla Tc-99m Tetrofosmin miyokardial SPECT uygulamaları konusunda son yıllarda yapılan klinik araştırmalarda Tetrofosmin’in kolay temini, pratik hazırlanma ve uygulama prosedürü, tek gün protokolü, yüksek miyokardial tutulumu, hızlı geri plan klirensi ve redistribüsyonunun olmamasının yanısıra Thallium-201 ve MIBI ile eşit düzeylerde sensitivite ve spesifiteye sahip olması nedeniyle iyi bir alternatif ajan olduğu kabul edilmektedir.

II- EGZERSİZ MİYOKARDİAL PERFÜZYON SPECT ENDİKASYONLARI

Koroner arter hastalığı düşünülen olgularda öncelikle egzersiz uygulanarak çekilen EKG’ler ile tanı konulmaya çalışılmaktadır. Ancak bu yöntemle iskemi saptanması %60-70 oranında bir doğrulukla gerçekleşebilmektedir. Non-invaziv yaklaşım söz konusu olduğunda, egzersiz uygulanarak çekilen EKG’den sonra, iskeminin saptanmasında %90’ın üzerinde doğrulukla tanı konulması olanağını sağlayan egzersiz miyokardial perfüzyon SPECT endikedir.

1- Egzersiz esnasında göğüs ağrısı olmayan, ancak pozitif egzersiz EKG bulgularına sahip hastalarda;
2- Non-anjinal göğüs ağrısı tanımlayan, ancak pozitif egzersiz EKG bulgularına sahip hastalarda;
3- Egzersiz esnasında pozitif EKG bulgusu olmayan ancak göğüs ağrısı tanımlayan hastalarda;
4- LBBB(sol dal bloğu), aritmi veya sol ventrikül hipertrofisine sekonder anormal baseline EKG bulgularına sahip hastalarda;
5- Vasospazm ve miyokardial bridge’ler gibi non-fixed koroner arter hastalığına sahip hastalarda;
6- Aortik stenoz, koroner arter anomalileri, mitral kapak prolapsusu, idiopatik hipertrofik subaortik stenoz ve sarkoidoz gibi koroner arter hastalığı olmadan gerçek perfüzyon defektlerine sebep olabilecek olgularda;
7- Hipertansiyon, hiperlipoproteinemi, diabet, obesite, hiperürisemi, sigara kullanımı, heredite ve stress gibi koroner arter sklerozunun gelişmesinde rol oynayan faktörlerden üçü veya daha çoğunun bir arada bulunması nedeniyle koroner arter hastalığına aday kişilerde;
8- Bitkinlik-yorgunluk nedeniyle egzersiz esnasında ancak submaksimal efora ulaşabilen hastalarda;
9- Atipik göğüs ağrısı olan hastalarda;
10- Koroner arter hastalığının düzeyinin saptanması amacıyla;
11- Koroner anjiografi ile anatomik boyutları belirlenen lezyonların fonksiyonlarının gösterilmesi amacıyla;
12- Kollateral koroner arterlerin fonksiyonlarının gösterilmesi amacıyla;
13- Balon anjioplasti ile sağlanan yararın gösterilmesi, takibi veya bir müddet sonra tekrarlayan iskemi bulgularının tanımlanması amacıyla;
14- Koroner revaskülarizasyonla fonksiyonel restorasyonun planlanmasında, enfarkt alanının viabilitesinin araştırılması amacıyla;
15- By-pass cerrahisi sonrasında hastaların miyokardial perfüzyonunun değerlendirilmesi  (By-pass graft patency) ve takibinde;
Miyokardial perfüzyon SPECT önemli katkılar sağlayan non-invaziv bir yöntemdir.

III- METOD

A- Egzersiz: Hedef kalp hızı belirlenmiş olan hastaya Treadmill ile Bruce protokolüne uygun olarak efor uygulanmaktadır.
Efor esnasında göğüs ağrısı oluşması, şiddetli nefes darlığı, kan basıncında düşme, EKG’de iskemik değişiklikler, belirgin kardiak aritmiler, hastanın aşırı yorgunluğu veya hedeflenen kalp hızının %85’inin üzerine ulaşılması durumlarında test sonlandırılmaktadır.
Çeşitli nedenlerle fizyolojik egzersiz yaptırılamayan hastalarda ise farmakolojik egzersiz endikedir. Dobutamine ve Dipyridamol, bu amaçla en çok kullanılan farmakolojik ajanlardır.
B- Stress görüntüleme için 7-8 mCi Tc-99m Tetrofosmin %85 efora ulaşıldıktan sonra veya testin tamamlanmasından 30-90 saniye kadar önce, hastanın egzersizi sürdürdüğü esnada enjekte edilir ve 30-60 saniye kadar daha efora devam edilerek test sonlandırılır. Enjeksiyonu takiben 15-30 dakika sonra görüntülemeye başlanabilir.
C- Rest görüntüleme için ise 15-20 mCi Tc-99m tetrofosmin enjeksiyonunu takiben yine 15-30 dakika sonra görüntülemeye başlanabilir.
SPECT imajları için görüntülemeye 45 derece RAO’dan başlanarak saat yönünde 180 derecelik açıda 20’şer saniyelik 32 imaj alınır. Daha sonra bu imajlar bilgisayar yardımı ile işlemlenerek kısa eksen, vertikal uzun eksen ve horizontal uzun eksen düzlemlerinde kesit imajlar oluşturulur.
Bu imajların önce görsel, daha sonra kantitatif (Bullseye polar mapping) analizleri yapılarak miyokardial perfüzyon değerlendirilir.
Her iki çalışmada da enjeksiyon sonrasında hastaya süt/çikolata verilerek safra kesesinde toplanan radyofarmasötiğin kese kontraksiyonlarının arttırılarak keseden atılımı sağlanmakta ve oluşabilecek artefaktların en aza indirilmesine çalışılmaktadır.
Normal perfüzyon çalışmasında inferior segment aktivitesi sıklıkla daha düşük düzeyde izlenir.

IV- EGZERSİZ MİYOKARD PERFÜZYON SPECT ÇALIŞMASININ YORUMLANMASI

Hastanın anamnezi, tetkiki isteyen hekimin ön tanısı, daha önce yaptırmış olduğu tetkikler, efor öncesi ve sonrası EKG bulguları ve TA değerleri ile SPECT imajları birarada değerlendirilmelidir. Hastanın kliniğinin gözardı edilerek sadece SPECT imajlarının değerlendirilmesi interpretasyon hatalarına yol açabilir.
Ancak kaba bir yaklaşımla, yorumlamayı aşağıda gösterildiği şekilde şematize edebiliriz.

a- Stress ve rest imajlarda herhangi bir alanda perfüzyon defektinin gözlenmemesi normal miyokardial perfüzyon ile uyumludur(Resim 1).


Resim 1

b- Stress imajlarda gözlenen gerçek perfüzyon defektinin rest imajlarda reversibilite göstermesi bu alanda iskemi ile uyumludur(Resim 2).


Resim 2

Stress ve rest imajlarda sebat eden perfüzyon defektleri ise genellikle infarkt alanı ile uyumludur (Resim 3). Ancak bu durumda öncelikle ciddi iskemiler infarkttan ayrılmalıdır.  İnfarkt düşünülen olgularda ilgili alanın viabilitesi, bu alandaki aktivite varlığı ve düzeyinin yanısıra minimal düzeylerde gerçekleşebilecek reperfüzyonun mevcut olup olmaması gibi kriterlere göre değerlendirilmektedir Skar, stunned veya hibernating miyokard dokusunun ayrımının yapılması özellikle by-pass cerrahisi planlanan hastalarda oldukça önemlidir.


Resim 3

V- İNTERPRETASYONU ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1- Tekniğe Bağlı Artefaktlar

a) Meme attenuasyonu: Anterior, anteroseptal, posterolateral ve hatta septal segmentlerde sebat eden perfüzyon defekti şeklinde izlenebilir. Anılan kesimlerde duvar kalınlığında ve aktivitenin homojenitesinde bir değişiklik gözlenmemesine rağmen azalmış aktivite mevcuttur. Meme süperimpozisyonu anterior ve anteroseptal segmentlerde rölatif intensite artışına da neden olabilmektedir. Bu durum meme dokularının katlanmasıyla ‘small-angle scatter’ etkisi veya inferior duvar üzerinde daha kalın bir meme dokusu mevcudiyeti ile izah edilebilir. Erkek hastalarda jinekomasti mevcudiyeti de benzer sorunlar yaratabilmektedir. Tam tersi bir durum ise mastektomi yapılmış hastalarda karşımıza çıkmaktadır.
b) Obesite: Obes hastalarda supine pozisyonda fazla miktarda adipose dokunun lateral göğüs duvarında toplanması, lateral segmentte sebat eden perfüzyon defektleri gözlenmesine neden olabilir.
c) Diafragma attenuasyonu: Diafragmanın süperimpoze olduğu durumlarda inferior-posterobazal segmentlerde perfüzyon defekti gözlenmesi sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Obesite veya dolu mide bu görünümü mübalağalı bir biçimde belirginleştirebilir.


2- Hasta Pozisyonlanması ve Hastanın Hareketi

a) Stress ve rest görüntülemeler esnasında hastanın aynı şekilde pozisyonlanması önemlidir. Stress imajlarında gözlenen bir artefakt farklı pozisyonlanma nedeniyle rest imajlarda gözlenmeyebilir. Bu durum reversible perfüzyon defekti olarak algılanabilir ve iskemi ile uyumlu olarak yorumlanabilir. Aynı şekilde non-artifisyel bir sabit perfüzyon defekti de reversible olarak algılanabilir.
b) Hastaların %20’sinde hareket artefaktları gözlenmektedir. Bilgisayar yardımı ile gerekli düzeltmeler yapılmadığı takdirde bu durum herhangi bir alanda sabit veya reversible perfüzyon defekti olarak ortaya çıkabilir. Genellikle sol kolun hareketi önem taşımaktadır. Bu nedenle çalışma öncesinde özellikle sol kolun konforu sağlanmalıdır. Çalışmaya mutlaka hastanın en rahat pozisyonu sağlanarak başlanmalıdır. Sol kolun yukarı hareketi kalbin yukarı hareketine bu durum da inferior segmentte perfüzyon defekti gözlenmesine neden olur.
c) Egzersiz sırasında respiratuvar hareketlilik artmıştır. Bu durumda diafragma düzleşir ve kalp daha aşağıda yer alır. Respiratuvar hareketlilik normalleştikçe diafragma normale döner ve kalp de yukarı doğru yavaş bir hareketle yol alır. Bu kayma hareketine bağlı olarak ortaya çıkan artefakt perfüzyon defekti olarak algılanabilir.
Thallium-201 ile yapılan çalışmalarda erken washout’tan sakınmak için enjeksiyonu takiben ilk 5 dakika içerisinde görüntülemeye başlanması, bu nedenle Thallium-201 çalışmaları için bir dezavantaj oluşturmaktadır.

3- Anatomik Varyasyonlar

a) Kardiak size: Özellikle kadınlarda izlenen küçük sol ventrikül false pozitif yukarı septal defekt olarak algılanabilir.
b) Papiller kaslar: Mid-anterolateral duvarda yoğun aktivite şeklinde gözlenir.
c) Apikal incelme: Sabit perfüzyon defekti olarak algılanabilir.
d) Konjenital kalp hastalıkları, akciğer hiperekspansiyonu sağ veya sol ventrikülün belirgin dilatasyonu nedeniyle kardiak pozisyonda değişiklikler gözlenmesi durumunda lateral ve septal duvarların aktivite sayım oranları değişir. Bu değişimler false sonuçlara neden olabilir.


4- Non-Fixed Koroner Arter Hastalıkları

a) Vazospasm: Koroner anjiografileri normal asemptomatik sklerodermalı hastalarda reversible perfüzyon defektleri sıklıkla gözlenmektedir.
Miyokardial Raynaud fenomeninde de koroner arterioler spasm neticesinde reversible perfüzyon defektleri izlenmektedir.
Eğer ejeksiyon fraksiyonu düşük düzeyde ise bu etkenler daha büyük perfüzyon defektleri şeklinde interpretasyona yansımaktadır.
b) Miyokardial bridge’ler: Sistolik koroner arteryel konstrüksiyonu engelleyen miyokardial bridge’ler eğer %75’ten daha fazla bir oranda daralmaya neden oluyorlarsa perfüzyon defektleri gözlenmektedir. Daha düşük orandaki daralma düzeylerinde genellikle perfüzyon sintigrafisi normaldir.
Defekt gözlenen vakalarda bridge’lerin cerrahi olarak uzaklaştırılmasını takiben yapılan çalışmalarda perfüzyon defektlerinin ortadan kalktığı saptanmıştır.
c) LBBB: Sol dal bloğu olan hastalarda, egzersiz miyokard perfüzyon SPECT çalışmalarında reversible perfüzyon defekti saptanmaktadır.


VI- ALTERNATİF YÖNTEMLER

Son yıllarda özellikle yoğun by-pass cerrahisi uygulanan merkezlerde Kardiak MR görüntüleme ile infarkt alanlarının değerlendirilmesine yönelik çalışmalar yapılmaktadır.
Akut MI olgularında MR kontrast media miyokardial perfüzyon değerlendirilmesinde infarkt ve iskemik alanların ayrımında kullanılmaktadır. Ödem, hipervaskülarite ve dilate damara bağlı olarak Gadolinium-DTPA ile bu alanlarda boyanmada bir artış gözlenmektedir.
Kronik MI olgularında ise Gadolinium DTPA’nın miyokarddaki dağılımı kan akımı ile direkt ilişkili olduğundan skar alanlarında boyanma gözlenmemektedir. Skar deteksiyonu hedeflenen çalışmalarda kardiak MR görüntülemenin inferoposterior duvar lezyonlarında ve apikal incelmelerde false pozitif sonuçlar verdiği gözlenmiştir.
Kardiak MR görüntülemenin skar deteksiyonunda miyokardial perfüzyon SPECT ile yüksek düzeyde korelasyon gösterdiği bildirilmiştir.
Araştırmalar göstermektedir ki, viabilite çalışmalarında Pozitron Emisyon Tomografisi ( PET ) gold standart olarak kabul edilmektedir.  Ancak PET’in uygulanamadığı merkezlerde miyokardial perfüzyon SPECT önemli bir oranda bu boşluğu doldurabilmektedir.

VII- SONUÇ

Göğüs ağrısı ile müracaat eden hastalarda ağrının görülme nedeninin sıklıkla koroner arter hastalığına sekonder olduğu gözlenmekle birlikte azımsanmayacak bir oranda bu ağrıların muskuloskeletal, plevral veya nörolojik bir proçese, özefagial spazmlara veya özefagial reflüye sekonder olduğu saptanmıştır. Bu nedenle koroner arter hastalığı mutlaka ekarte edilmelidir.
Tc-99m Tetrofosmin egzersiz miyokardial perfüzyon SPECT; koroner arter hastalığı olan hastaların tanısında ve takibinde, koroner anjiografiye ek olarak çok değerli fonksiyonel bilgileri  yüksek doğruluk oranıyla sağlamaktadır.
Ülkemizde birçok üniversitenin Tıp Fakültelerinin Nükleer Tıp Anabilim Dallarında ve ileri teknoloji ile donatılmış özel tıp merkezleri ve hastanelere ait pek çok Nükleer Tıp ünitesinde TL-201, MIBI veya Tetrofosmin miyokardial perfüzyon SPECT rutin olarak uygulanabilmektedir.

VIII- REFERANSLAR