Free Web Hosting Provider - Web Hosting - E-commerce - High Speed Internet - Free Web Page
Search the Web

 

 
 
VOLÜM 1
SAYI 2
Tc-99m HIDA HEPATOBİLİER SİSTEM SİNTİGRAFİSİ: KLİNİK UYGULAMALAR
Dr. N. Cem KINACI
Dr. İ. İstemi ORAL
Dr. Erol AKGÜL
Dr. Derya ŞİRE

Tıpta, mide içerisindeki safranın bulantıya sebep olduğu iki yüzyıl önce ileri sürülmüştür. Dispepside safranın rolü üzerine tartışmalar o tarihten günümüze kadar sürmüştür. Yaklaşık 20 yıl kadar önce iminodiasetik asit analoglarının nükleer tıpta kullanılmaya başlanmasıyla bu tartışmalar büyük oranda son bulmuştur.

I- KOLESİNTİGRAFİDE KULLANILAN RADYOFARMASÖTİKLER

HIDA molekülü lignokaine benzer. Karaciğerden değişmeden atılır ve enterohepatik sirkülasyona girmez. Safra kinetiği problemlerinin teşhisinde bu nedenle idealdir.
Tc-99m ile işaretlenmiş HIDA analoglarının görüntü kalitesi yüksek olup intravenöz enjeksiyonu takiben hızla kan havuzundan temizlenir ve safraya boşalırlar. HIDA analogları ile bilirubin hepatobilier uptake sırasında yarışmaya girmektedir; bu nedenle  bilirubin seviyesi yükseldikçe HIDA’nın hepatik uptake’i azalır.
Yüksek bilirubin seviyelerinde HIDA’nın daha yüksek deriveleri kullanılmalıdır. Günümüzde bu amaçla en yaygın olarak diisopropil-IDA (DISIDA) kullanılmaktadır. DISIDA ile 30 mg/dl bilirubin düzeylerine kadar  hepatobilier sistem görüntülenebilmektedir.

II-  KOLESİNTİGRAFİ ENDİKASYONLARI

1-  Akut kolesistit tanısında
2-  Akut/kronik kolesistit ayırıcı tanısında
3-  Bilier diskinezi tanısında
4-  Oddi sfinkteri disfonksiyonu tanısında
5-  Safra yolları atrezisi/neonatal hepatit ayırıcı tanısında
6-  Safra yolları obstrüksiyonunun gösterilmesinde
7-  Safra kesesi perforasyonu tanısında
8-  Safra reflüsünün gösterilmesinde
9-  Abdominal yaralanmalar veya cerrahi sonrası olabilecek safra sızıntısı ve/veya
     fistüllerin gösterilmesinde
10- Sarılıkların ayırıcı tanısında
Tc-99m HIDA Kolesintigrafi önemli katkılar sağlayan non-invaziv bir yöntemdir.

III- METOD

Safra yollarının görüntülenebilmesi için hastanın 2-6 saat öncesinden aç olması istenir. Ondört saati aşan açlık durumunda kesenin konsantre safra içermesi ve bu nedenle çalışma süresince kesenin görüntülenememesi söz konusu olabilir. Safra kesesinin değerlendirilmesinin gerekli olmadığı durumlarda ise hasta hazırlığına gerek yoktur.
Tc-99m DISIDA dozu yetişkinlerde 3-5 mCi’dir ( Yenidoğanlar için minimum doz 1 mCi’dir). Radyofarmasötik IV olarak uygulanır. Bilirubin seviyeleri yükseldikçe bilier sistemin yeterli düzeyde görünürlüğünü sağlayabilmek için 10 mCi’ye kadar radyofarmasötik  dozu arttırılabilir.
Görüntüleme anterior projeksiyondan abdomenin her 5 dakikada bir görüntüsü alınarak 60. dakikaya kadar takip edilmesi şeklinde yapılır.
60. dakikada safra kesesi veya barsak izlenmedi ise 4. saate kadar görüntüleme uzatılır. ( Akut kolesistitte kese çalışma süresince izlenemez. Kronik kolesistitte ise kesenin safra çamuru ile dolu olması nedeniyle kesenin visualize olması gecikir. Bu nedenle 4. saatte görüntü alınması akut kolesistitin kronik kolesistitten ayırıcı tanısında önemlidir.)
24 saatten uzun süre aç kalmış hastalarda safra kesesi konsantre safra ile doludur. Bu nedenle  kese doluşunun 24. saate kadar gecikmesi ve 24. saat görüntülerinin  alınması gerekli olabilir. Ancak ciddi hepatoselüler hastalıklarda da barsak içerisinde  radyofarmasötiğin gözlenmesi çok gecikebilmektedir.
Hastaların yöntem açısından ana problemi yaklaşık 1 saat süren çalışma süresince yatar pozisyonda kalmanın verdiği rahatsızlıktır.
Nazogastrik entübasyon gerektirmez.
Karşılaşılabilecek tek zorluk kesenin kasılması amacıyla kolesistokinin (CCK) verilmesine bağlı oluşabilir. Bazı hastalarda CCK verilmesiyle oluşan ağrı ciddi kolik ve hipotansiyona sebebiyet verebilir

IV- KOLESİNTİGRAFİNİN YORUMLANMASI

 IV yoldan verilen  radyofarmasötik hepatik arter ve portal ven yolu ile karaciğere taşınır. Hepatik sinüzoidlerden hepatositler içine alınır. Daha sonra safra kanaliküllerine ekskrete edilir. Bunu ana safra kanalları, sistik kanal, safra kesesi ve duodenuma geçiş izler. Hepatobilier dinamik tüm bu fizyolojik basamakların incelenmesiyle değerlendirilir.


Resim 1

İlk 5 dakika içerisinde radyofarmasötiğin hepatositlerce uptake’i tamamlanır. Bu durumda organda homojen bir aktivite dağılımı gözlenir.
Normal bireylerde ortalama hepatik parankimal transit zamanı 11-13 dakikadır. Görsel olarak radyofarmasötiğin ilk kez ana safra kanallarında veya barsakta görülme zamanı  hepatik parankimal transit zamanı konusunda fikir verebilir.
Safra kesesi hastaların %50’sinde 15. dakikadan itibaren gözlenir. 30. dakikada %90 hastada kese visualize olur. Normal paternde 60. dakikaya kadar bir süreçte tüm hastalarda kese visualize olmalıdır.
Barsağa pasaj ise genellikle 15-30. dakikalar arasında başlar (Resim 1).

V- KLİNİK UYGULAMALAR

1- Safra Reflüsü
2- Akut Kolesistit
3- Safra Kesesi Perforasyonu
4- Kronik Kolesistit
5- Sarılıkların Ayırıcı Tanısı
6- Safra Yolları Atrezisi
7- Operasyon Geçirmiş Hastalar


1- Safra Reflüsü

Hepatobilier sistem sintigrafisi  safranın enterogastrik reflüsünü kantitatif ve fizyolojik olarak sergilemenin en uygun yoludur. Gastroskopide safranın mideye reflüsü sıklıkla gözlemlenir fakat mide içinde bulunan endoskopi tüpünün reflüyü indükleyebilmesi nedeniyle bu tanı şüphelidir. Basit nazogastrik tüplerin ise reflüyü uyandırmadığı gösterilmiştir.
Peptik ülser cerrahisi sonrası: Peptik ülser operasyonlarının yıllar öncesine göre yaygınlığı azalmıştır. Bunun en önemli sebebi duodenal ve gastrik ülserin efektif tıbbi tedavisinin artık mümkün olabilmesidir. Ayrıca endoskopi tanıda kesinliği geliştirmiştir. Peptik ülser cerrahisi sonrası bir kısım hastada (tekrarlayan ülser veya safra yolları hastalıklarının dışlanmasına karşın) semptomlar yine de görülmeye devam eder. Safra reflüsü bu hasta grubunda görülen semptomlar için olası bir açıklama olarak düşünülmelidir. Pilor anatomisinin değiştirildiği operasyonlar sonrası safra reflüsü sıklığı daha yaygın olup proksimal gastrik vagotomi uygulananlarda kontrol grubuna göre belirgin farklılık yoktur. Safra reflüsünün ana belirtileri olan safra kusma, epigastrik ağrı ve göğüste yanma hissi bir Roux-en-Y anastomozu veya izoperistaltik jejunal interpozisyon ile rahatlatılabilir. Bu operasyonlar reflü miktarını azaltarak hasta semptomlarında rahatlama sağlar. Semptomlarının sebebi olarak safra reflüsü düşünülen herhangi bir hastada sintigrafik çalışma yapılması yine de önemlidir ve eğer reflü  CCK  ile provake edilemiyorsa, semptomların farklı bir sebebi olabileceği, örneğin hızlı gastrik boşalma mutlaka düşünülmelidir.
Total Gastrektomi Sonrası Özefajial Reflü: Mide kanseri nedeniyle total gastrektomi operasyonu geçirmiş hastalarda ülresatif özefajite sebebiyet veren özefajial reflü görülebilir ve bu sintigrafik çalışma ile gösterilebilir. Reflü oluşumunun Roux-en-Y uzunluğu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Roux-en-Y 35 cm’den uzun olan hastalarda reflü vakasına rastlanmamış olup optimum uzunluk 50 cm olmalıdır.
Flatulent dispepsi: Kolesistektomi yaygın bir ameliyattır. Kolesistektomi sonrası bir kısım hastada karında gaz oluşumu ve gerginlik, göğüste yangı ve sağ üst kadran ağrısı şikayetlerinin devam ettiği görülmektedir. Bu durumda safra kesesi taşlarının tesadüfen saptanmış  olduğu ya da hastalardaki semptomların farklı bir sebebi olduğu sorusu akla gelmektedir. Bazı araştırmacılara göre gaz yapan, diğer bir deyişle taşlı kese dispepsisi ile pilorik regürjitasyon arasında bir ilişki vardır.
 Kolesistektomi ameliyatı sonrası hastaların  %83’ünde gaz yapan dispepsi saptanmaktadır. Ameliyat sonrası hastaların sadece %46’sında herhangi bir semptoma rastlanmamaktadır.  Cerrahi sonrası semptomları devamlılık arzeden hastalarda diğer sebepleri düşünmek önemlidir. Bu sebepler arasında özefajit, peptik ülser, enfeksiyon, yapışıklıklar veya kanal içi taşları gibi üst batın cerrahisi komplikasyonları ya da oddi sfinkteri darlıkları vardır ve ancak bunların tümü elimine edildiğinde semptomların sebebi olarak safra reflüsü akla gelmeli ve bu da sintigrafik olarak gösterilmelidir.
Kullanılan tekniğe bağlı olarak değişen oranda normal vakalar reflü gösterecektir. HIDA tekniği ile belirlenemeyen aşağı mide kısımlarını ilgilendiren kısa reflü episodları baryumlu grafilerle tespit edilebilir.

2- Akut Kolesistit

Erişkinlerin %10-30’unda safra kesesi taşı gözlenmektedir. Ancak bunların pek azında akut kolesistit gelişmektedir. Akut kolesistitin gelişmesindeki majör faktör safranın kese içerisinde staza uğramasıdır. Defektif boşalma nedeniyle oluşan konsantre safra kese mukozasının kimyasal hasarına yol açmaktadır. Taşın sistik kanalı tam tıkamasıyla da bu durum daha da belirginleşmektedir. Akut kolesistitli hastaların tamamına yakınında (%95-98) sistik kanalı tıkayan bir taş mevcuttur. Çok az bir kısmında ise kanalın keskin açılanması, torsiyon, polip intussepsiyonu, malign kitlelerin ve safra kesesi karsinomunun eksternal basısı gibi nedenlerle tıkanma nedeniyle taşsız kolesistit oluşabilir. Yükselen distansiyonla birlikte safra kesesine kan akımının azalmasını bakteriyel enfeksiyon takip eder.
Akut kolesistitin tipik klinik prezantasyonu  bulantı, kusma, ateş, sağ üst kadran ağrısı ve kese lojunda hassasiyet şeklindedir. Bu semptom ve bulguları olan hastalarda akut kolesistit tanısının konması veya ekarte edilmesi tedavi açısından oldukça önemlidir. Çünkü bu bulgular akut kolesistite özgü olmayıp akut hepatit, subhepatik veya subfrenik enfeksiyonlar, pankreatit, karaciğer abseleri, divertikülit, retroçekal appendisit, pyelonefrit, perfore veya penetre duodenal ülser, pnömoni, ampiyem, viral gastroenterit ve kronik kolesistitte de görülebilen bulgulardır.
Tc-99m HIDA sintigrafisinde akut kolesistitin primer bulgusu hepatik uptake’in normal olmasının yanısıra  ana safra kanallarına ve barsağa normal paternde geçişin gözlenmesine rağmen genellikle taşa ve bazen de lokal enflamasyon, ödem veya fonksiyonel nedenlere bağlı sistik kanal obstrüksiyonu nedeniyle 1. saatte kesenin hala görünür hale gelmemiş olmasıdır. Kesenin görülmemesi akut kolesistitin spesifik bulgusudur. %95’in üzerinde duyarlılık ve %99  özgüllük ile hepatobilier sintigrafi akut kolesistitin tanısında tüm radyografik çalışmalara üstündür. Bununla birlikte, kronik kolesistitte sıklıkla parsiyel sistik kanal obstrüksiyonu ve safra kesesi disfonksiyonu olduğundan safra kesesi  yine ilk 1 saate kadar görülmeyebilir. Spesifiteyi artırmak için 4. saat görüntüleri almak gerekli olabilir. Bu süreyi kısaltmak için morfin uygulaması yapılabilir. Akut kolesistitte kese görünür hale gelmezken, kronik kolesistitte oddi sfinkter spazmı ile artmış bilier basınç kesenin görülmesini sağlar.
Akut kolesistitte Tc-99m HIDA sintigrafisinde görülebilen diğer bir bulgu kese görülmeden kese etrafında artmış aktivite tutulumu görülmesidir. Bu bulgu muhtemelen kese etrafındaki inflame karaciğer dokusundan Tc-99m HIDA’nın gecikmiş klerensi ile ilgilidir. Çalışmanın perfüzyon fazında da safra kesesi fossasında hiperemi gösterilmesi akut kolesistiti gösterir ve spesifiteyi artırır.
Safra kesesinin 1 saate kadar görünür hale gelmesi akut kolesistit tanısını efektif olarak ekarte ettirir. Akut kolesistitli olguların sadece %0.6’sında yanlış negatif sonuç alınır. Hepatobilier sintigrafi, akut kolesistitin akut pankeatitten ayrımında da oral veya IV kolesistografiden daha başarılıdır. Akut pankreatitli olguların %25-60’ında kolesistografide normal safra kesesi görünürlüğü oluşmaz. Tc-99m HIDA sintigrafisinde ise akut pankreatit ile birlikte akut kolesistit yoksa safra kesesi tüm olgularda görünür hale gelir. Yükselmiş amilaz seviyeleri ile birlikte Tc-99m HIDA sintigrafisinde kesenin görülmemesi bilier pankreatiti düşündürmelidir.

3- Safra Kesesi Perforasyonu

Akut kolesistite benzer bulgular verir. Ayırıcı tanının yapılması çok önemlidir. Akut kolesistitte medikal tedavi uygulanır. Perforasyonda cerrahi uygulanmaması %100 mortalite ile sonuçlanır. Acil cerrahi müdahale ile mortalite %25’e düşürülebilir.
 Safra kesesi perforasyonunun önceleri sistik kanal obstrüksiyonuna bağlı olduğu düşünülmesine rağmen gerçekte sıklıkla rastlanılan nedeni bu değildir. Safra kesesi perforasyonu kronik kolesistitli (klinik olarak kronik kolesistit sıklıkla bilinmiyordur) iki tip hastada görülür. Ciddi atherosklerozu olan yaşlı hastalarda en zayıf perfüzyonu olan safra kesesi fundusunda iskemi/nekroz gelişerek perforasyona yol açar. İkinci grupta ise immünolojik bozukluğu olan hastalarda enfeksiyon, ödem ve vasküler konjesyon nedeniyle safra kesesi duvarı zayıflar.
 Tc-99m HIDA sintigrafisi perforasyonun oluşma zamanına bağlı olarak farklı bulgular verir. Perforasyondan hemen sonra yapılan Tc-99m HIDA sintigrafisinde safra kesesi fossasından peritoneal kaviteye serbestçe yayılan aktivite görülür (safra peritoniti). Subakut olgularda perikolik koleksiyon, kronik olgularda ise enterik veya kutanöz fistüller görülebilir.

4- Kronik Kolesistit

Kronik kolesistit araştırılmasında hepatobilier sintigrafinin rolü hemen hemen hiç yoktur. Çalışılan popülasyona bağlı olarak duyarlılığı %10-75 arasında değişir. Daha ciddi ve uzun süreli olgularda anormal sintigrafi yüzdesi daha fazladır.
 Kronik kolesistit ile ilişkili primer iki sintigrafik patern vardır. Bunlardan birincisi, aşırı derecede visköz safra çamuru veya fibrozisin neden olduğu fonksiyonel veya anatomik obstrüksiyon nedeniyle safra kesesi görünürlüğünün gecikmesidir.
Tc-99m HIDA’nın daha az rezistans ile karşılaştığı koledok kanalından barsağa geçişi normal olarak izlenirken, safra kesesine girişi gecikir. Safra kesesine geçiş uzadıkça kronik kolesistitle korelasyon daha çok artar. 1.saatte kesenin görülmeyişinin duyarlılığı sadece %47 iken, 2.saat ve sonrasında duyarlılık %100’e yaklaşır.
Ciddi hepatoselüler hastalık ve ciddi sistemik hastalıklarda da safra kesesinin görünürlüğü gecikir. Kesenin 1 saat içerisinde görünür olmasına rağmen barsağın keseden önce görülmesi kronik kolesistit olgularının %75’inde ortaya çıkar.
 Kronik kolesistit ile ilişkili ikinci sintigrafik patern safranın barsağa geçiş zamanının uzamasıdır. Safra kesesi inflamasyonunun veya tekrarlayan küçük taşların geçişinin neden olduğu ampulitis barsağa geçiş zamanını uzatır. Bu süre uzadıkça kronik kolesistitle korelasyon artar. Barsak aktivitesinin 1 saate kadar görülmemesinin tanıdaki duyarlılığı %50 iken, 2.saatte veya daha sonra görülmeyişi duyarlılığı %85’e çıkarır.
Diğer gecikmiş barsak transiti nedenleri inkomplet obstrüksiyona neden olmuş koledokolitiazis, ciddi hepatoselüler hastalık ve odditis’tir.

5- Sarılıkların Ayırıcı Tanısı

Görüntüleme tekniklerindeki gelişime paralel olarak sarılığın takibinde kullanılan metodlar da değişmiştir. En büyük ilerleme ultrasonografik çözümlemenin gelişiminde elde edilmiş olup şu an bu teknik sarılıklı hastaların takibinde birinci sırada gelmektedir. Genişlemiş kanallar sarılık sebebi olarak ostrüktif bir nedeni düşündürür. Bu durumda obstrüksiyonun niteliğini ve yerini göstermek önem kazanır ki bu da başkaca görüntüleme tekniklerine ihtiyaç gösterebilir. Ayrıca safra kanalı çapı normal olan kısmi veya aralıklı safra obtrüksiyonu geçiren hastaların ortaya çıkarılması da önem kazanmaktadır. Sarılıklı hastada hepatobilier sintigrafinin rolü, cerrahi müdahale gerektiren ekstrahepatik nedenlerden, primer tedavisi medikal olan prehepatik veya intrahepatik nedenlerin ayırt edilmesidir.
İntrahepatik sarılık hepatoselüler yetmezlik  (ankonjüge hiperbilirubinemi) veya intrahepatik kolestazise (konjüge hiperbilirubinemi) bağlıdır. Hepatobiler sintigrafide hepatik uptake azalmıştır. Hastalığın safhasına göre barsağa geçiş zamanı normal, gecikmiş veya olmayabilir. Bilier sistemde dilatasyon ve staz bulgusu yoktur. Komplet ekstrahepatik obstrüksiyonun aksine safra kesesi yüksek bilirubin seviyelerinde bile görünür hale gelir.
 Prehepatik sarılıkta (örneğin hemolitik anemiler) hepatobilier sintigrafi bulguları normaldir.
 Komplet ekstrahepatik obstrüksiyonun tanısı genellikle ultrasonografi ile safra kanallarında dilatasyonun gösterilmesi sonucunda konulur. Oysa bazı hastalarda ilk 24 saate kadar bilier dilatasyon gelişmeyebilir. Hepatobilier sintigrafide hepatosit uptake’i genellikle iyidir ve 24 saatlik gözlem periyodunda intrahepatik ve barsak aktivitesi gözlenmez. Sintigrafi bu durumu göstererek daha erken tanı olanağı sağlar. Bu bulgular intraduktal basınçların hepatositlerin sekretuvar basınçların üstüne çıkması nedeniyle oluşur.
 Sintigrafik bulgular obstüksiyonun derecesine bağlıdır. Parsiyel obstrüksiyonda HIDA’nın barsağa geçişinde gecikme, ana safra kanallarının dilatasyonu, ana safra kanalında zamanla artan aktivite görülebilir.
 
 
SARILIK KLASİFİKASYONU   SİNTİGRAFİ BULGULARI  
    Tc-99m HIDA Tc-99m Colloid
PREHEPATİK  Hemolitik, Konjenital  -Normal  -Normal
HEPATİK AKUT-Viral,Toksik, Alkolik hepatit
KRONİK-Siroz, Metastaz, Kronik Aktif Hepatit 		 -Azalmış Uptake,
gecikmiş ekskresyon 		 -Azalmış Uptake
 
KOLESTATİK  İNTRAHEPATİK-İlaçlar,
Sklerozan Kolanjit,
Benign, Rekürren, Viral,
Kolanjiyokarsinom

EKSTRAHEPATİK-Taşlar,
Pankreas Başı Karsinomu
 
 
 
 

 

 -Başlangıçta azalmış   uptake daha sonra
artış gösterir

-Barsağa pasaj gecikmiş veya yok 
 
 
 
 

 

 -Azalmış Uptake
 
 

-Genişlemiş safra yollarına sekonder
multiple yer kaplayan lezyon görünümü 
 

6- Safra Yolları Atrezisi

Neonatal dönemdeki konjuge hiperbiluribinemi ciddi nedenlere dayanır. Klinikte karşılaşılan temel problem neonatal hepatit ile safra yolları atrezisinin ayırıcı tanısının biyokimyasal parametrelerle yapılamamasıdır. Safra yolları atrezisi nadir görülse de tanısı önemlidir.
Safra yolları atrezisinde sarılık genellikle doğumdan sonraki 2 ila 3’üncü haftalarda ortaya çıkar. Barsağa safra drenajını sağlamak amacıyla, pasai operasyonu yapılır. En iyi sonuçlara yaşamın ilk üç ayında yapılanlarda ulaşılmaktadır.
Normal bir safra kesesinin mevcudiyetinin gerçekte atrezi tanısını dışlamasına rağmen, karaciğer ve safra yolları boyutlarının bu hasta grubunda küçük olması, ultrasonografi ve diğer görüntüleme testlerini özellikle zorlaştırmaktadır. Karaciğer biyopsisi sıklıkla yardımcı olsa da tanı koydurucu değildir.
Sintigrafi, safra yolları atrezisine tanı konulmasında gerekli araştırmalar yelpazesinin bir parçası olup duyarlılık %90 civarındadır.
 Bilier atrezide hepatositer Tc-99m HIDA uptake’i normaldir. İmajlarda belirgin düzeyde azalmış Tc-99m HIDA uptake’i görülmesi yüksek olasılıkla hepatiti düşündürür. Hepatobilier sintigrafide barsakta aktivitenin görülmesi bilier atreziyi ekarte ettirir. Ancak barsak aktivitesinin görülmemesi bilier atrezi tanısını koydurmaz.
Bazı ciddi hepatitlerde şiddetli intrahepatik kolestaz vardır ve 96. saate kadar barsak aktivitesi görülmeyebilir.
Başlangıçtaki hepatitlerde de Tc-99m HIDA uptake’i iyi olabilir. Yine de, bazı neonatal hepatit vakalarında HIDA atılımı yavaş olduğundan 24 saat boyunca görüntülemeye devam edilmelidir. Pek çok araştırmacı 24 saate kadar görüntülemenin üzerinde önemle dururlar.
Çocuklara tetkikten 3 ile 5 gün öncesinden başlanarak 5 mg/kg oral fenobarbital premedikasyonu uygulanır. Bu ilaç karaciğer enzimlerini uyararak HIDA atılımını artırır.

7- Operasyon Geçirmiş Hastalar

Safra yolları cerrahisinden sonra görülen komplikasyonlar unutulan taşlar ve safra sızıntılarıdır. Karaciğer transplantasyonu sonrası gözlenen uzamış sarılık, safra yolları obstrüksiyona, organ reddine, enfeksiyona veya damarsal problemlere bağlı olabilir.
Safra yolları cerrahisi komplikasyonlarının büyük çoğunluğu ultrasonografi ve ERCP ile teşhis edilebilir. Bazen bilgisayarlı tomografi (BT) veya perkütan kolanjiografi gerekse de zor bir vakada sintigrafi oldukça faydalı olabilir. Sintigrafi ile unutulan taşlara bağlı safra yolları obstrüksiyonu ve hatta safra sızıntıları tespit edilebilir.
Karaciğer transplantasyonu sonrası alışılageldiği şekilde kolanjiografi uygulanabilmesi amacıyla safra kanallarına T-tüp bırakılır. Bununla birlikte bazı vakalarda T-tüp kolanjiografilere bağlı septisemi oluşabilir ve bu durum da antibiotik kullanımını gerektirir. Birçok vakada ise T-tüp, intrahepatik safra kanallarını yeterince göstermez. Safra kanalları dar olan çocuk yaş grubu vakalarda HIDA çalışması özellikle uygulanmalıdır. Sarılığı olmayan ya da hafif sarılığı olanlarda diisopropil-HIDA uygulanabilir. Belirgin sarılığı olan vakalarda ise yüksek biluribir seviyelerinde atılımı olan HIDA’nın yüksek formlarından biri, örneğin iodo HIDA kullanılması tavsiye edilir.
Bilier-intestinal by-pass açıklığının değerlendirilmesinde Tc-99m HIDA sintigrafisi fizyolojik bir testtir. Normal yeniden yapılandırılmış bilier sistemde hepatoselüler hastalık yoksa 1 saat içinde barsağa geçiş gözlenir.
Genellikle bilier cerrahi sonrası serum bilirubin seviyelerinde yükselme olduğunda veya safra kaçağı şüphesi olduğunda hasta araştırılır. Serum bilirubin seviyelerinde yükselme anastomozlarda obstüksiyon, anastetik hepatotoksisite, hemoliz, cerrahi sırasındaki büyük miktarlardaki safra döküntüsünün absorbsiyonu nedeni ile ortaya çıkar. Bu durumda hepatobilier sintigrafi ile anastomozun açık olduğu ve komplet obstrüksiyonun olmadığı gösterilir ise diğer nedenler araştırılır.
 Kolanjioenterik anastomozlardan sonra sıklıkla görülen hava, ultrasonografinin doğruluğunu azaltır. Ayrıca ultrasonografide bilier obtrüksiyon bulgusu olan dilatasyon, sıklıkla cerrahi sonrası görülür ve bozulmuş bilier akımı göstermez. Bu nedenle hepatobilier sintigrafi bilier by-pass cerrahisi uygulanmış hastaların değerlendirilmesinde ilk yöntem olarak seçilmelidir.
 Hepatobilier sintigrafi ile safra ekstravazasyonları da kolayca tanınır. Post-op anastomoz yerinde ödem ve sütürlerden safra kaçağı olabilir ve konservatif tedavi ile pekçoğu spontan olarak iyileşir. Hepatobilier sintigrafi ile kaçağın devam edip etmediği ve miktarı değerlendirilebilir.

VI-KOLESİNTİGRAFİNİN RADYOLOJİK YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI

Ultrasonografi (USG)ile safra kesesi kolayca incelenir ve mevcut taşlar ortaya çıkarılır. Normal genişlikteki intrahepatik kanallar ise ayırt edilemez. Sarılık vakalarının yaklaşık üçte ikisinde ultrasonografi ile obstrüksiyonun yeri belirlenebilir. Tc-99m HIDA kolesintigrafi ile karşılaştırıldığında akut kolesistitin tanısında sensitivite USG için %81, HIDA için %98; spesifisite USG için %60, HIDA için %90 olarak bildirilmektedir.
Bilgisayarlı Tomografi özellikle barsak gazlarının muayeneyi aksattığı durumlarda USG’yi tamamlar. USG ile normal çaplı kanallar gösterilemediği halde, keseyi ve obstrüksiyonun seviyesinin değerlendirmek mümkündür.
Perkütan Transhepatik Kolanjiografi kanalların ileri derecede genişlediği durumlarda safra yolları anatomisinin detaylarını ve obstrüksiyonun yerini gösterecektir. Buna rağmen bu yöntem trombosit sayısı düşük olan veya protrombin zamanı aşırı uzamış hastalarda kullanılmamalıdır.
Endoskopik Retrograt Kolanjiopankreatografi ( ERCP ) tekniği kullanılarak yapılan sfinkterotomi tıkanmanın yeri safra kanalı alt ucu veya pankreas düzeyinde olduğunda taşların yerinden çıkarılmasında kullanışlıdır. Malign obstrüksiyonlarda pasaj oluşturmada kullanılan stentler yaşam kalitesini artırmada yararlı bir diğer yöntemdir.
Oral Kolesistografi: Safra kesesinin iyotlu kontrast maddeler ile opasifikasyonu esasına dayanır. Görüntüleme kontrast ajanı oral yoldan verilmesi nedeniyle intestinal absorbsiyon ve hepatik konjugasyona bağlıdır. Akut semptomlu olgularda veya hiperbilirubinemide uygulanabilirliği düşüktür.
Intravenöz Kolanjiografi: Bilirubinin hafif yükseldiği durumlarda bile yöntem olarak uygun değildir. Advers kontrast reaksiyonları oluşabildiği gibi pekçok çalışma non-diagnostik olarak sonuçlanabilmektedir.

VII- SONUÇ

Bugün Hepatobilier sistem ile uğraşan bir klinisyenin tıbbi görüntüleme uzmanlarından beklentileri teknolojideki ve tıptaki gelişmelere paralel olarak artmıştır. Her klinisyen en çabuk, ucuz ve non-invaziv yöntem ile ayırıcı tanıya giren birkaç hastalığı ekarte ederek tanıya ulaşmak ister. Kolesintigrafi bu amaçla hepatobilier sistemin fonksiyonel görüntülenmesinde birinci sırada yer almaktadır.
 
SİNTİGRAFİK PATERN İNTERPRETASYON
Safra kesesi 60 dak içerisinde görüntülendi Akut kolesistit ekarte edilebilir
Safra kesesi ilk 60 dakika içerisinde görüntülenmedi ancak ekstrahepatik safra yollarına geçiş var Akut veya kronik kolesistit düşünülmeli
 
4. saatte safra yollarında ve barsakta aktivite  var, kese visualize olmamış Yüksek olasılıkla kronik kolesistit düşünülmeli
Safra kesesi 1–4. saatler arasında gecikerek gözlendi Yüksek olasılıkla kronik kolesistit düşünülmeli
Kese, safra yolları ve barsakta aktivite gözlenmesinin gecikmesi/hiç olmaması Obstrüktif sarılık veya diffüz karaciğer hastalığı

VIII- REFERANSLAR